Modulo prenotazione persone affette da demenza

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1. Quale tipo di visita avete scelto?

Seleziona un'opzione*

2. Quando vorreste svolgerla?

GG slash MM slash AAAA
con inizio alle ore*
:

3. Dati del gruppo

Ci sono utenti in sedia a rotelle?*
Gli utenti sono tutti verbali?*
Il livello di attenzione del gruppo è:*
Si prevedono dei comportamenti problematici?*
Ci sono soggetti sensibili a fattori ambientali?*
E' da contemplare l'utilizzo di sedie durante la visita?*
E' da contemplare l'utilizzo di materiale visivo di supporto? (agenda visiva, fotografie, simboli CAA...)*

4. Modalità di pagamento

Seleziona il documento contabile*

5. Intestatario documento contabile

GG slash MM slash AAAA
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