Modulo prenotazione visite persone con disabilità intellettive "*" indica i campi obbligatori II sottoscritto/a*in qualità di (referente, presidente, rappresentante legale...)*del gruppo*con sede a*CAP*provincia*via/piazza*telefono*email* 1. Quale tipo di visita avete scelto?Seleziona un'opzione* Visita guidata al museo Itinerario accessibile "Sui passi della Monaca di Monza" Visita di approfondimento alla mostra temporanea in corso 2. Quando vorreste svolgerla?giorno* GG slash MM slash AAAA con inizio alle ore* HH : MM 3. Dati del gruppo (max 15 partecipanti per gruppo). numero persone in totale*età media*numero educatori*rapporto con gli utenti (es. 1:1, 1:2...)*Il gruppo è composto da persone con quali disabilità?*Ci sono utenti in sedia a rotelle?* SI NO Gli utenti sono tutti verbali?* SI NO se no, indica quanti sono gli utenti non verbaliIl livello di attenzione del gruppo è:* Basso Medio Alto Si prevedono dei comportamenti problematici?* SI NO Se si, indica qualiCi sono soggetti sensibili a fattori ambientali?* SI NO Se si, indica quali (es. troppa luce, paura del buio, spazi stretti, affollati, tono di voce e rumori di sottofondo...)Interessi particolari da parte di qualche componente del gruppo (es. temi, colori, spazi...)E' da contemplare l'utilizzo di sedie durante la visita?* SI NO E' da contemplare l'utilizzo di materiale visivo di supporto? (agenda visiva, fotografie, simboli CAA...)* SI NO 4. Modalità di pagamento Seleziona la modalità di pagamento. Se richiedi l'emissione di ricevuta contabile o fattura elettronica indica i dati completi nel campo 5.* In contanti. Acquistando i singoli biglietti al momento della visita Ricevuta contabile con bollettino di pagamento PagoPA (modalità di pagamento indicate nell’avviso stesso) Tramite bonifico bancario dietro emissione di fattura elettronica 5. Intestatario documento contabile Ragione SocialeViaNumeroCittàProvinciaC.F. / P. IVAPECCIGData compilazione GG slash MM slash AAAA Ho letto e accetto l'informativa privacy ai sensi del Regolamento 679/2016/UE* Si comunica che tutti i dati personali (comuni identificativi, sensibili e/o giudiziari) comunicati al Comune di Monza saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste Regolamento 679/2016/UE.Il trattamento dei dati personali avviene utilizzando strumenti e supporti sia cartacei che informatici. L’Interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento 679/2016/UE. L’informativa completa redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento 679/2016/UE è reperibile presso gli uffici dell'Ente e consultabile sul sito web dell’ente all'indirizzo www.comune.monza.it o sul sito web dei Musei Civici di Monza all'indirizzo www.museicivicimonza.it. Titolare del trattamento: Comune di Monza - Piazza Trento e Trieste – 20900 Monza. Il Data Protection Officer – DPO /Responsabile della Protezione dei dati - RPD (Art. 13.1.b Regolamento 679/2016/UE) individuato dall’ente è contattabile all’indirizzo mail dpo@comune.monza.itPhoneQuesto campo serve per la convalida e dovrebbe essere lasciato inalterato.
