Modulo richiesta utilizzo immagini di opere di proprietà dei Musei Civici di Monza "*" indica i campi obbligatori Il/la sottoscritto/a*residente a*CAP*Provincia*Stato*in via/piazza*TelefonoCellulare*Email* in qualità di (indicare se la richiesta viene fatta a titolo privato o come legale rappresentante di associazione, studioso, ricercatore, autore ecc.)*CHIEDE L'autorizzazione all'utilizzo della/e immagine/i sotto elencate per il seguente scopo (barrare la richiesta):Concessione a titolo gratuito per: motivi di studio o di ricerca senza che sia prevista la pubblicazione dell'immagine per conto di (es. università, museo, istituto di ricerca, associazione culturale...): pubblicazioni, realizzazioni editoriali, riviste e pubblicazioni periodiche di carattere scientifico, senza fini di lucro, realizzate da musei, università, istituti di ricerca e associazioni culturali: pubblicazioni o materiali o iniziative senza fini di lucro aventi finalità didattiche o scolastiche Indica motivi di studio, titolo, numero tiratura e numero copieConcessione a titolo oneroso per: pubblicazioni, realizzazioni editoriali quali libri d'arte, cataloghi di mostre o simili, eventi culturali e ogni altra tipologia non rientrante nelle categorie di cui ai punti precedenti destinata alla commercializzazione pubblicazioni o materiali o iniziative a scopo di lucro aventi finalità didattiche o scolastiche usi promozionali (specificare): altro (specificare): Specificare usi promozionali o altro:Modalità di pagamento (compilare solo in caso di concessione onerosa)Nel caso fosse richiesta l'emissione di ricevuta (bollettino PagoPA) o fattura elettronica indicare i dati completi per l'emissione del documento contabile. Ricevuta contabile con bollettino PagoPA (modalità di pagamento indicate nell’avviso stesso) Fattura elettronica Intestatario: (ragione sociale)Via/Piazza, numeroCittàCAPProvinciaStatoEmail intestatario C.F. / P. IVAPECCODICE UNIVOCO UFFICIO (per soggetti pubblici)Immagine/i richiesta/e 1.2.3.4.5.Termini e condizioni per l’utilizzo delle immagini di proprietà dei Musei Civici di Monza I Musei Civici di Monza, in ottemperanza a quanto previsto con deliberazione di Giunta Comunale n° 305/2018, concedono l’utilizzo delle immagini riproducenti opere di proprietà delle collezioni civiche alle seguenti condizioni: Condizioni generali - l’immagine, fornita in formato elettronico, potrà essere ridimensionata ma non manipolata, alterata o modificata in alcun modo - l’immagine potrà essere utilizzata solo per la finalità/pubblicazione per cui viene inoltrata richiesta - ogni riproduzione dell’immagine dovrà sempre essere corredata della dicitura “© Musei Civici Monza” - l’utilizzo dell’immagine non comporta in alcun modo la cessione di alcun diritto; tutti i diritti di legge restano riservati al Comune di Monza – Musei Civici - l’immagine non potrà essere ceduta a terzi, né utilizzata per riproduzioni informatiche o di qualsiasi altro genere - per ogni altro eventuale o successivo utilizzo dell’immagine dovrà essere preventivamente ri- chiesta apposita autorizzazione. Tariffe Concessione a titolo gratuito - motivo di studio o ricerca presso musei, università, istituti di ricerca e associazioni culturali senza che sia prevista la pubblicazione dell’immagine - pubblicazioni, realizzazioni editoriali, riviste e pubblicazioni periodiche di carattere scientifico senza fini di lucro realizzate da musei, università, istituti di ricerca ed associazioni culturali; - pubblicazioni o materiali o iniziative non a scopo di lucro aventi finalità didattiche, scolastiche o di natura accademica. In caso di concessione a titolo gratuito finalizzata alla pubblicazione, una copia della stessa dovrà essere inviata all’Ufficio Musei Civici – Via Teodolinda, 4 – 20900 Monza (MB). Concessione a titolo oneroso € 65,00+iva 22% per ogni riproduzione digitale a colori. Per le concessioni a titolo oneroso il Comune procederà all’invio di regolare fattura per l’importo complessivo intestata al nominativo e all’indirizzo indicato nella domanda. L’immagine richiesta verrà inviata solo a seguito dell’attestazione, tramite fax o mail, dell’avvenuto pagamento. Tipologie: - pubblicazioni, realizzazioni editoriali quali libri d'arte , cataloghi di mostre o simili, eventi culturali e ogni altra tipologia non rientrante nelle categorie di cui ai punti precedenti destinata alla commercializzazione - pubblicazioni o materiali o iniziative a scopo di lucro aventi finalità didattiche o scolastiche -usi promozionali Ogni utilizzo dell’immagine difforme da quanto dichiarato e sottoscritto o non autorizzato verrà perseguito ai sensi delle vigenti leggi. Dichiarazione accettazione termini e condizioni* Dichiara allo scopo:- di aver preso visione dei “Termini e condizioni” sopra riportati applicati dal Comune di Monza relativamente alla concessione di utilizzo delle immagini e degli eventuali corrispettivi dovuti; - di garantire che le immagini concesse verranno utilizzate al solo scopo dichiarato; - di impegnarsi a inviare, qualora l'immagine sia concessa a titolo gratuito, una copia della eventuale pubblicazione ai Musei Civici di Monza – Ufficio Musei Civici – Via Teodolinda, 4 20900 Monza.Data compilazione* GG slash MM slash AAAA Ho letto e accetto l'informativa privacy ai sensi del Regolamento 679/2016/UE* Si comunica che tutti i dati personali (comuni identificativi, sensibili e/o giudiziari) comunicati al Comune di Monza saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali nel rispetto delle prescrizioni previste Regolamento 679/2016/UE.Il trattamento dei dati personali avviene utilizzando strumenti e supporti sia cartacei che informatici. L’Interessato può esercitare i diritti previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22 del Regolamento 679/2016/UE. L’informativa completa redatta ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento 679/2016/UE è reperibile presso gli uffici dell'Ente e consultabile sul sito web dell’ente all'indirizzo www.comune.monza.it o sul sito web dei Musei Civici di Monza all'indirizzo www.museicivicimonza.it. Titolare del trattamento: Comune di Monza - Piazza Trento e Trieste – 20900 Monza. Il Data Protection Officer – DPO /Responsabile della Protezione dei dati - RPD (Art. 13.1.b Regolamento 679/2016/UE) individuato dall’ente è contattabile all’indirizzo mail dpo@comune.monza.itEmailQuesto campo serve per la convalida e dovrebbe essere lasciato inalterato.